Published by @rudenko on 2019-06-17
Атул Гаванде начинает разговор с того, что окружающий нас мир настолько усложнился, что мы допускаем множество ошибок просто потому, что не можем все охватить разумом.
Нам хватает знаний, но нам не хватает внимания.
И вот чеклисты — это способ бороться со сложностью.
Но ведь что такое чеклист? обычно “чеклист” представляют себе в виде перечня пунктов, напротив каждого из которых надо поставить галочку, когда его выполнишь.
Похоже на инструкцию, да? На алгоритм. А вот и нет! Оказывается, это как раз неверное понимание.
По мере чтения постепенно выясняется парадоксальное: книга, вообще-то, не совсем про чеклисты, не про эти строчки с местами для галочек. То есть про них тоже, но в основном о другом.
Во-первых, о сложности.
О том, что чем больше мы, как человечество, можем делать с помощью исследований, науки, точных приборов, тем сильнее мы уязвимы перед их сложностью. Тем сложнее нам избежать ошибок при их использовании.
О том, что количество возможных ошибок — бесконечно. Невозможно учесть и предотвратить их все, потому что количество факторов, которые могут сочетаться — немыслимо велико.
Но есть определенный срез ошибок, с которыми можно работать. Это такие ошибки, цена которых слишком велика, и которые при этом часто совершаются в определенных ситуациях — даже если это очень редкие ситуации.
И вот именно с такими ошибками можно работать с помощью инструмента “чеклист”.
По сути, это управление рисками. Смотрите.
Допустим, есть некий риск, вероятность наступления которого невелика, но цена в случае наступления — огромна.
Оказывается, в большинстве таких случаев можно выявить несколько важных вложенных рисков: если большой риск все-таки сработал, то вероятность срабатывания какого-либо из вложенных рисков становится большой (а цена по-прежнему остается высокой).
Обычно это человеческие ошибки вида “поступил интуитивно, а нужно было контринтуитивно”, “забыл, не подумал о чем-то редком/неочевидном/неожиданном”, “не уделил внимания, посчитав не слишком значимым”.
И вот оказывается, что если сконцентрироваться на предотвращении таких выделенных заранее “вложенных” рисков, то можно научиться очень хорошо их предотвращать.
Чеклисты являются хорошим инструментом для предотвращения именно таких, “частых-в-случае-срабатывания-редкого-риска” рисков.
Это первая часть.
Но! Дальше даже интересней.
Оказывается, что одним из самых распространенных (и самых вероятных!) рисков, который влияет на большинство сложных операций, является недостаток коммуникации среди тех, кто вовлечен в проект. В отличие от прочих рисков, этот — в такой постановке вопроса — универсален.
Заметная часть книги — о том, что с помощью чеклиста можно и нужно предотвращать и этот риск тоже.
И вот в этом месте вдруг появляется мысль, что чеклисты — это инструмент, нужный всем.
Потому что когда люди начинают говорить друг с другом, имея в виду подготовку к совместной работе, даже если не ощущают интуитивно такой необходимости, то происходят удивительные вещи.
Во-первых, отдельные специалисты превращаются в единый сработанный коллектив, что очень помогает в действительно сложных ситуациях. А во-вторых, групповое обсуждение запускает — так уж устроен наш мозг — другие схемы мышления, и мы можем вспомнить или понять что-то важное, что не сообразили бы в одиночку.
А строчки с галочками – это просто такой способ. Инструмент.